FAQ

Am fost diagnosticata cu mutatia MTHFR. Cum influenteaza acest lucru o eventuala sarcina?

MTHFR este in mod indiscutabil o vedeta a obstetricii in zilele noastre. Asa cum in urma cu 5-10 ani a fost AFLS (sau binecunoscutul sindrom antifosfolipidic) si nu cu mult mai inainte sindromul HELLP. Aproape ca nu exista gravida la ora actuala care sa nu fie trimisa sa faca acest test care, pe langa faptul ca este costisitor, ramane de vazut ce beneficii aduce el din punct de vedere practic in urmarirea unei sarcini.Metilentetrahidrofolat reductaza (pe scurt MTHFR) este o enzima implicata in metabolismul homocysteinei. Pentru a intelege ce este ea si care este rolul ei in patologia unei sarcini, va trebui sa facem o deductie retrograda. Si pentru asta voi incepe cu homocysteina.Homocysteina este un produs al metabolismului proteic si mai precis a metioninei (unul dintre cei 8 aminoacizi esentiali care nu pot fi sintetizati in organismul uman). Toti avem homocysteina in sangele nostru. Ea in esenta este un metabolit care se pare ca are potential toxic. Adica in cantitati suficient de mari in sange poate sa lezeze endoteliul (captuseala vaselor sanguine) lucru care poate sa favorizeze ulterior producerea de cheaguri sanguine in exces (tromboza). Nivelele crescute de homocysteina pot sa favorizeze de asemenea si aparitia ingrosarii peretelui arterial (ateroscleroza).Surprinzator pentru multi poate fi faptul ca despre homocysteina se stie inca din anii 60 ca ar avea o legatura cu riscul de tromboze venoase si cu cel de infarct sau accidente vasculare cerebrale.

Cauzele nivelelor crescute de homocysteina pot fi multiple, ca de exemplu deficitul de vitamine B6 si B12 sau de folati in dieta. De asemenea persoanele cu nivele scazute de hormoni tiroidieni, cele cu boli renale, cele afectate de psoriasis sau lupus, precum si pacientii aflati pe un anumit tip de medicatie (metotrexat sau antiepileptice) pot de asemenea sa aiba un nivel crescut al acesteia. Este recunoscut si faptul ca exista anumite mutatii genetice care slabesc capacitatea organismului de a procesa folatii. Aceste gene defecte pot sa conduca la nivele crescute ale homocysteinei in cazul acelor persoane care mostenesc de la ambii parinti varianta mutata (homozigoti).

Ce inseamna mai exact nivele crescute ale homocysteinei? Fiecare laborator are limitele sale de normal sau anormal, insa, in mare, o valoare sub 15 μMol/l este considerata normala, una intre 15 si 60 μmol/L este moderat crescuta, pe cand valorile peste 60 μmol/L reprezinta clar o hiperhomocysteinemie severa.

Cum pot nivelele crescute de homocysteina sa produca lezarea endoteliului sau eventual tromboza? Buna intrebare… Desi s-a observat ca nivelele crescute de homocysteina apar mai frecvent la persoanele cu ateroscleroza sau tromboza venoasa, nu se stie clar daca homocysteina insusi este cea care provoaca aceste leziuni sau daca nu cumva nivelele crescute reprezinta doar o consecinta a existentei acestora. Studiile publicate nu au facut decat sa mareasca confuzia: unele au aratat ca scaderea nivelelor homocysteinei nu reduce riscul de ateroscleroza sau de tromboza, lucru care sprijina teoria conform careia hiperhomocysteinemia nu este decat o ‘victima’ a acestor afectiuni, iar altele nu au reusit decat sa arate intr-un mod deductiv-speculativ legatura dintre hiperhomocysteinemie si leziunile endoteliale. Am sa dau doar un singur exemplu: dieta cu folati reduce nivelele homocysteinei serice cu 25% iar suplimentarea concomitenta cu vit B12 face ca acestea sa scada cu inca 7%. Aceasta dieta s-a aratat a fi benefica in reversia disfunctiei endoteliale la pacientii sanatosi cu hiperhomocysteinemie. Totusi alte studii au aratat ca ac folic insusi are efecte pozitive asupra functiei endoteliului, asa ca nu s-a putut stabili fara echivoc daca aceasta imbunatatire este datorata scaderii nivelelor homocysteinei sau doar efectului direct al folatilor asupra endoteliului.

Mai mult, este foarte putin elucidat mecanismul prin care homocysteina ar putea sa produca leziunile endoteliale. Este incriminat stresul oxidativ pe care homocysteina il poate induce prin numeroase cai, lucru demonstrat in laborator dar nu si in vivo. Aceste teste au aratat ca homocysteina poate sa scada sinteza si biodisponibilitatea oxidului nitric, fapt care poate sa produca lezare endoteliala.

Sa vedem acum care ar fi riscurile pe care cineva cu nivele ridicate de homocysteina le-ar putea avea. Este larg raspandita ideea ca hiperhomocysteinemia e asociata cu un risc crescut de ateroscleroza si tromboza venoasa. Ce inseamna practic asta? In ceea ce priveste tromboza venoasa, o persoana dintr-o mie dezvolta anual aceasta afectiune. Homocysteina crescuta dubleaza acest risc. Asta inseamna ca doar 2 persoane dintr-o mie de subiecti cu hiperhomocysteinemie dovedita vor face anual tromboza venoasa. Riscul este similar si in cazul afectiunilor coronariene, care sunt de doua ori mai frecvente la cei cu nivele crescute. Riscul creste direct proportional cu nivelele homocysteinei dar si cu durata prezentei acestei anomalii.

Se cunosc totusi o serie de implicatii ale hiperhomocysteinemiei care sunt relevante in cazul femeilor gravide: s-a observat ca aceasta conditie apare mult mai frecvent la gravidele cu sarcini complicate (preeclampsie, decolare de placenta, retard de crestere intrauterin sau avorturi recurente). Inca o data vreau sa subliniez ca studiile efectuate nu au reusit sa arate daca hiperhomocysteinemia reprezinta o cauza a acestora sau doar o consecinta a lor. Un exemplu clar este acela ca 20% din femeile cu copii cu defect de tub neural au nivele crescute ale homocysteinei, dar acest lucru este mai degraba datorat lipsei dietare a acidului folic (care conduce ulterior si la cresterea nivelului homocysteinei) si nu hyperhomocysteinemiei.

Exista vreun beneficiu in scaderea nivelelor homocysteinei serice? Nu se stie. Exista doar cateva studii efectuate pana in prezent in acest domeniu iar ele, desi au aratat clar ca dieta cu vit B12, B6 si cu acid folic scade nivelele homocysteinei, au aratat tot atat de clar ca beneficiul clinic nu este semnificativ, adica scaderea homocysteinei serice nu a avut drept rezultat mai putine infarcte, AVC-uri sau tromboze venoase. In acest moment ne-am putea pune in mod firesc intrebarea daca mai merita sa urmam o dieta cu ac folic si vitamine B pentru scaderea homocysteinei. Eu unul as zice da si as recomanda acest lucru din doua motive. (1) daca totusi e adevarat (ca sa parafrazez un celebru filozof) si hyperhomocysteinemia are o contributie majora la afectiunile din sarcina enumerate mai sus? si (2) dieta in sine este foarte ‘safe’ si nu are absolut niciun efect advers.

Acum sa revenim la oile noastre, adica mai precis la mutatiile MTHFR. Daca exista acest tip de mutatie (de fapt ele sunt mai multe) nivelele homocysteinei pot sa nu fie reglate corect. Cea mai frecventa mutatie este numita MTHFR C677T, sau mutatia termolabila, dar mai poate exista si varianta MTHFR A1298C. Pentru a avea un potential efect detrimental trebuie sa existe starea homozigota. Daca sunteti heterozigota implicatiile medicale sunt irelevante. De asemenea chiar daca exista doua gene mutate, indiferent daca e vorba de doua C677T sau o C677T si una A1298C, nu toate persoanele vor dezvolta hiperhomocysteinemie. In concluzie drumul de la mutatia MTHFR pana la avort spontan (sau alte afectiuni din sarcina) este extrem de lung si presarat cu numerosi de ‘poate’:

1.    MTHFR mutat poate sa produca hiperhomocysteinemie

2.    Nivelele crescute ale homocysteinei pot sa provoace o disfunctie endoteliala

3.    Leziunea endoteliala poate fi la nivelul vaselor placentare

4.    Leziunile vasculare pot sa favorizeze aparitia trombozelor

5.    Trombozele pot provoca opirea circulatiei trofoblastice/placentare cu oprirea in evolutie a embrionului/fatului.

O sa ma intrebati acum ce anume urmeaza sa faceti practic? Este foarte posibil ca deja sa vi se sugerat ca aveti trombofilie si ca ar fi bine sa urmati un tratament ori cu anticoagulante (clexane, o injectie pe zi) sau, varianta mai soft, cu un antiagregant plachetar (aspenter sau tromboass, o tableta pe zi). Indiferent daca aveti o mutatie MTHFR doar pe o gena sau pe ambele, tratamentul hiperhomocysteinei (daca aveti asa ceva) este acelasi: modificarea dietei si suplimentare cu acid folic, vit B12 si vit B6. Atat! Cantitatea acestor suplimente trebuie sa fie ajustata in functie de nivelul homocysteinei si nu dupa statusul genetic. Deci chiar daca sunteti homozigota dar aveti nivele normale ale homocysteinei nu trebuie sa luati ac folic sau vit B.

In concluzie, mutatiile MTHFR nu au relevanta clinica atata timp cat nivelele homocysteinei sunt normale. Deci devine evident faptul ca ceea ce conteaza practic este concentratia serica a homocysteinei si nu statusul genetic al persoanei, prin urmare doar acest lucru ar trebui testat la pacientele cu risc crescut de complicatii ale sarcinii.

Ce ar trebui sa stiu despre trombofilie?

Sotul meu a fost diagnosticat cu Sindrom Alport. Se poate face ceva pentru ca boala sa nu se transmita copilului?

Sindromul Alport este o afectiune progresiva care conduce in final la insuficienta renala grava. Ea are la baza o mutatie a genelor care codifica colagenul (proteina structurala de la nivelul tesutului conjunctiv, care la randul sau reprezinta o componenta majora a multor tesuturi sau organe precum tendoane, ligamente sau piele, dar si a corneei, cartilagiilor, intestinului, vaselor sanguine sau a rinichilor). Concomitent poate sa apara si pierderea auzului sau afectiuni ale cristalinului. Prognosticul depinde de modul de transmisie genetica, de sexul pacientului si de tipul de mutatie.

Mutatia acestor gene conduce la o sinteza deficitara a colagenului de tip IV care reprezinta o componenta structurala importanta a membranei bazale a glomerulului renal, a urechii interne si a cristalinului. La nivelul rinichiului defectul arhitectonic al membranei bazale duce la alterarea functiei de filrare a glomerulului cu pierderea unor cantitati semnificative de proteine si hematii in urina.

Boala poate fi transmisa genetic copiilor in doua moduri: prin transmisie autosomala (recesiva) sau legata de cromozomul X (dominanta). Practic ce inseamna asta…

Daca sotul dvs are ARAS (autosomal recesive alport syndrome) atunci exista o mutatie a genelor COL4A3 sau COL4A4, aflate pe cromozomul 2 (autosom), si este clar ca el este homozigot (ambii lui parinti aveau cate o gena mutata pe care au transmis-o sotului dvs) si in mod evident va transmite defectul copilului dvs. Daca si dvs aveti aceasta mutatie (in forma heterozigota, normal, deci doar purtatoare) sunt 50% sanse ca copilul sa mosteneasca boala si 50% sanse sa fie doar purtator. Daca dvs nu aveti mutatia, copilul va fi 100% purtator, dar nu va face boala, avand insa riscul de a transmite mai departe nepotilor dvs gena afectata.

Daca sotul are XLAS (X-linked alport sundrome) gena mutata va fi COL4A5, situata la nivelul cromozomului sexual X, si atunci este o alta poveste. Sotul dvs va transmite 100% gena mutata copilului doar daca acesta este de sex feminin. Daca dvs nu sunteti afectata de mutatie, fetita va fi doar purtatoare (si susceptibila in consecinta de a transmite boala nepotilor dvs). Daca va fi baietel, acesta nu va face boala, deoarece va mosteni de la dvs cromozomul X (care este normal la dvs) si cromozomul Y de la tata. Problema se complica daca si dvs sunteti purtatoare. In cazul acesta exista sanse 50% ca baietelul sa faca boala (daca mosteneste cromozomul X purtator al mutatiei de la dvs) si 50% sa nu o faca, daca mosteneste cromozomul sanatos de la dvs.

Precum stiti deja, nu exista tratament pentru aceasta boala, acesta fiind doar simptomatic in formele initiale, ajungandu-se la dializa sau in final la transplant renal, cand boala devine severa.

Vestea cea buna este ca exista o sansa de a intrerupe lantul transmisiei acestei gene mutate catre generatiile urmatoare, dar asta este posibil doar daca sotul are XLAS (si exista peste 85% sanse sa fie asa) iar copilul dvs va fi baietel. Iar acest deziderat poate fi obtinut doar prin fertilizare in vitro urmata de diagnostic genetic al embrionului, procedura denumita PGD.

Pe scurt, trebuie mai intai sa stiti ce fel de mutatie are sotul dvs, autosomala sau X-lincata. Daca are XLAS puteti sa va hotarati sa faceti FIV cu PGD, pentru selectia zigotilor de sex masculin si efectuarea embriotransferului doar cu acestia.

Am fost diagnosticata cu ovare polichistice. Acest lucru ma impiedica sa am copii?

css.php